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关于下发2014年全市新型农村合作医疗补偿方案的通知
信息发布：市卫生局时间：2014-06-05 15:55点击数：次
为进一步完善全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，积极稳妥推进大病医疗保险试点工作，提高新农合基本医疗保障水平，方便参合农民就医和补偿，确保医改工作目标的全面实现，根据上级文件精神，结合我市实际，特制订全市新农合2014年补偿方案，各县（市、区）应当广泛宣传、严格执行。
一、基本原则
自2014年起，全市新农合补偿方案统一，基金管理以收定支、收支平衡、略有结余，统筹基金当年结余不超过当年筹资总额的15%，统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%；以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，引导参合农民合理选择医疗资源。
二、基金分配及使用
1.基金使用分类：2014年新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和大病保险基金。
2.基金使用范围
①住院统筹基金：用于参合农民当年住院医药费用补偿。
②门诊统筹基金：用于参合农民符合规定的普通门诊疾病医药费用补偿、一般诊疗费补偿和慢性疾病大额门诊补偿。
③风险基金：用于防范新农合基金支付风险。
④大病保险基金：用于按大病保险政策支付给商业保险机构的费用。
3.基金分配比例：按当年基金总额的10%足额提取新农合风险基金；按当年大病保险政策要求提取大病保险基金；剩余基金的25%为门诊统筹基金，75%为住院统筹基金，各县（市、区）可根据当地基金实际情况适当调整门诊统筹基金和住院统筹基金的比例。
各县（市、区）应当严格控制新农合基金使用范围，不得将省卫生厅统一下发的新农合《诊疗目录》、《用药目录》以外的医药费用及基本公共卫生服务项目纳入新农合补偿范围。
三、补偿方案
（一）门诊统筹补偿
1.普通疾病门诊统筹补偿
（1）补偿范围：以参合农民家庭为单位补偿普通门诊疾病医药费用，可供家庭成员共享。
（2）定点医疗机构范围：新农合管理机构纳入门诊定点的基层医疗机构和村卫生室。
（3）补偿办理机构：参合农民在新农合管理机构纳入门诊定点的基层医疗机构和村卫生室发生的普通疾病门诊费用直接在该定点医疗机构办理门诊统筹补偿。
（4）费用补偿
①起付线：普通疾病门诊统筹补偿不设起付线。
②补偿比例：单次门诊费用补偿比例为80%。
③封顶线：个人全年最高限额补偿封顶线为70元，可供家庭成员共享。
2.一般诊疗费补偿
①补偿范围：新农合管理机构纳入门诊定点的基层医疗机构和村卫生室。
②补偿标准：乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次补偿10元（含一个疗程）；村卫生室、社区卫生服务站每门诊人次补偿4.5元（含一个疗程）。
对新农合管理机构纳入门诊定点的基层医疗机构和村卫生室的普通疾病门诊统筹补偿和一般诊疗费补偿实施总额预算、全年包干。
3.慢性疾病大额门诊补偿
①补偿病种：恶性肿瘤放（化）疗、脑血管病后遗症、Ⅱ型糖尿病、原发性高血压（三期）、慢性肾功能衰竭、器官移植、慢性再生障碍性贫血、慢性感染性肝炎、肺心病、冠心病（重症）、风心病、高心病、系统性红斑狼疮、多发性大动脉炎、糖皮质激素可抑制性原醛症、帕金森氏综合症、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、癫痫病、尘肺、甲状腺机能亢进、重症肌无力、股骨头缺血性坏死等，各县（市、区）可根据当地实际情况调整病种。
②年门诊费用经补偿后超过1000元者，按门诊总费用的50%比例补偿，全年累计补偿不超过6000元。
补偿所需资料及补偿时间由各县（市、区）根据当地实际情况自行制定。
（二）住院统筹补偿
1.起付线和补偿比例
①市内一般乡镇卫生院起付线为100元，中心卫生院和社区卫生服务中心为起付线150元，报销比例为80%。
②市内三级甲等新农合定点医疗机构起付线为600元，报销比例为50%；三级乙等新农合定点医疗机构起付线为500元，报销比例为60%。
③市内二级甲等新农合定点医疗机构起付线为400元，二级乙等新农合定点医疗机构起付线为300元，报销比例均为70%。
④市内二级以下（不含二级）和未定等级的医疗机构，补偿政策由患者户籍所在地新农合管理机构根据当地实际情况自行制定。
⑤市外由四川省卫生厅确定的新农合省级定点医疗机构起付线为800元，报销比例为45%。
⑥市外除四川省省级新农合定点医疗机构外的医疗机构起付线为1000元，报销比例40%。
2.孕产妇住院分娩及单病种定额补偿及提高重大住院疾病医疗保障水平试点病种
农村孕产妇住院分娩补偿应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合规定给予补偿。对开展临床路径规定治疗的单病种费用补偿按《南充市卫生局关于新型农村合作医疗在全市医疗机构实施基于临床路径的单病种付费制度的通知》（南卫发〔2012〕1号）文件精神执行。提高重大疾病保障水平试点病种，按相关文件执行。
3.封顶线：参合农民全年个人累计补偿封顶线为15万元。
4.各县（市、区）可根据当地基金实际情况提高参合农民的补偿待遇。
四、用药目录
全市统一执行《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发〔2012〕725号），各新农合定点医疗机构要按医疗机构等级规定比例使用国家基本药物，从严控制目录外药品的使用，从严控制单独定价药品及进口药品的使用。
五、定点医疗机构管理
（一）加强信息化建设
各县（市、区）新农合经办机构，各级新农合定点医疗机构要加强新农合信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通，并充分利用信息系统实现精细化管理。
（二）控制补偿范围外的医疗费用比例
各新农合县级管理经办机构要进一步规范各级定点医疗机构的医疗行为，严格控制补偿范围外的医药费用，各级定点医疗如遇特殊情况必须使用目录外药品和超出诊疗服务补偿范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。三级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的15%；二级或以下等级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%，超出部分由医院自行承担，病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。
（三）加强定点医疗机构的监管
各县（市、区）卫生局要加强对各定点医疗机构的管理，建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制，健全公开公平的定点医疗机构动态管理机制，结合当地实际情况制定相应的逐级转诊制度，各县（市、区）新农合管理经办机构要按新农合支付方式改革工作要求，进一步推进支付方式改革，根据各定点医疗机构实际情况科学合理的制定总额预付额度及其他控制指标，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长，实行住院次均费用及补偿医药费用超比例扣惩制度，对不合理收治住院病人及次均住院费用超标所发生的补偿费用由医疗机构承担。
六、本补偿方案（试行）下发之日起30日后执行。各县（市、区）应当在不与本方案抵触的前提下制定相应的实施细则。
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